Thanh, quyết toán không phù hợp với thực tế...

Sở y tế TP.HCM vừa có văn bản "kêu cứu" tới Bộ y tế về vấn đề thanh toán tiền bảo hiểm y tế ( BHYT) trong khám chữa bệnh.

Theo  Sở Y tế TP.HCM, từ năm 2019, cơ quan Bảo hiểm xã hội TP.HCM (BHXH TP.HCM) thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KBCB BHYT) đối với các cơ sở KBCB theo phương thức tổng mức thanh toán được quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Tuy nhiên, hầu hết các cơ sở đều gặp khó khăn khi áp dụng phương thức thanh toán mới này.

Cụ thể, các cơ sở KBCB tại TP.HCM đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Theo đó, hàng quý, cơ quan BHXH thực hiện giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện nhưng theo năm lại quyết toán căn cứ vào tổng mức thanh toán của năm trước liền kề dựa trên quy định tại khoản 5, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. 

Tuy nhiên, tổng mức thanh toán KBCB BHYT thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân. Hệ quả dẫn đến chi phí phát sinh trong hoạt động KBCB BHYT không được quỹ BHYT thanh toán do tổng mức thanh toán từ năm 2019 đến năm 2021 là 1.088 tỷ đồng, trong đó đơn vị trực thuộc Sở Y tế là 315 tỷ đồng và bệnh viện trung ương, bộ ngành, cơ sở y tế tư nhân là 773 tỷ đồng. 

Riêng trong 8 tháng đầu năm 2022, tuy số lượt khám và điều trị nội trú của các bệnh viện chưa phục hồi sau tác động của dịch Covid-19 nhưng các cơ sở KBCB ước đạt đã vượt tổng mức thanh toán hơn 400 tỷ đồng. 

Vấn đề này đã đẩy hàng loạt bệnh viện thực hiện dịch vụ này lao đao, nợ công kéo dài. 

Khám chữa bệnh BHYT ngày càng tăng

Trong khi việc thanh quyết toán BHYT vướng mắc trên thì tổng chi phí khám, chữa bệnh theo hình thức BHYT của năm sau luôn cao hơn năm trước. 

Nguyên nhân được xác định là, do liên thông BHYT tuyến tỉnh đã được thực thi từ đầu năm 2021 nên người dân đổ về TP.HCM để khám, chữa bệnh dẫn đến số lượt điều trị ngoại trú tăng, số lượt điều trị nội trú tăng.

Bên cạnh đó, các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa không ngừng phát triển chuyên môn kỹ thuật theo định hướng TP.HCM là Trung tâm y tế chuyên sâu của khu vực các tỉnh phía Nam và khu vực các nước Đông Nam Á, nên số lượng bệnh nhân mắc bệnh nặng và bệnh phức tạp chuyển đến ngày càng tăng, thời gian điều trị kéo dài, chi phí KBCB sẽ tăng.

Chỉ tính riêng năm 2021, diễn biến phức tạp của dịch Covid-19 dẫn đến việc kê đơn điều trị ngoại trú dài ngày hơn, bệnh nhân có bệnh cảnh nặng hơn, chi phí cho đợt điều trị các nhóm bệnh nặng này cũng tăng lên nhưng lại không được xác định trong tổng mức thanh toán.

Cần ưu tiên

Để giải quyết khó khăn, Sở Y tế TP.HCM đã kiến nghị Bộ Y tế xem xét, tìm kiếm giải pháp trong thanh, quyết toán chi phí KBCB BHYT cho các bệnh viện công lập.

Theo đó, Sở Y tế  đề nghị ưu tiên thanh toán chi phí KBCB BHYT vượt tổng mức thanh toán cho các bệnh viện trong năm 2021-2022, sau đó là các bệnh viện giai đoạn từ năm 2019 – 2020 vì đang gặp khó trong cân đối thu, chi theo đúng nguyên tắc của phương thức thanh toán giá dịch vụ.

Ngoài ra, các cơ sở KBCB cũng mong muốn sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí KBCB BHYT đa phương thức như: Khoán định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; thanh toán theo nhóm bệnh (DRG) đối với các bệnh phổ biến; thanh toán thực chi đối với các bệnh nặng, phức tạp…